homuncul

Top-down

Случаи, когда психическое оказывается сильнее физиологии, интересны особым образом. Они демонстрируют, с одной стороны, усложненную картину привычной реальности и, с другой, приводят к трудно дающейся мысли, что излечение может зависеть не только от правильно подобранных процедур, но и от отношения к ним. Вещь известная и часто проговариваемая, но в наше время воспринимается больше в качестве приободряющей сентенции, а не как руководство к действию. Внутри единого контекста у меня каким-то образом связались две истории, разделенные почти двумя сотнями лет и мало чем схожие. Что их объединяет, попробую пояснить ниже.

Первый сюжет вошел в историю медицины как первая успешная овариотомия (операция, сопряженная с удалением яичника). В декабре 1809 года к провинциальному врачу Эфраиму Макдауэллу обратились с просьбой помочь родоразрешить женщину с затянувшейся беременностью. Джейн Кроуфорд, жительнице маленького городка в штате Кентукки, исполнилось на тот момент 45 лет. Она уже была матерью четырех детей и, как предполагали по раздувшемуся животу, ждала близнецов. Кроме того, ее мучили боли, от которых она не могла избавиться. Осмотрев пациентку, Макдауэлл пришел к заключению, что никакой беременности нет, у женщины развилась гигантская опухоль яичника, и она обречена. Он знал, что удаление таких опухолей не проводится нигде, даже в крупнейших медицинских центрах Европы, поскольку считается делом безнадежным. Доктор сообщил Джейн печальное известие, однако та не собиралась сдаваться и уговорила его выполнить такую операцию.

Операция состоялась через несколько дней, 25 декабря в Данвилле, в доме доктора, куда женщина добралась в одиночку, преодолев свыше 60 миль верхом на лошади. Задача заключалась в том, чтобы разрезать живот и удалить опухолевую массу. В то время об анестезии не могло быть речи, так что, пока Макдауэлл орудовал скальпелем в ее брюшной полости, Джейн читала молитвы и пела псалмы, чтобы превозмочь боль. Врачу помогал племянник, который поначалу всячески отговаривал его от затеи. Сам Макдауэлл понимал, что занимается рискованным и фактически запрещенным делом. Перед тем как взяться за инструменты, он составил свою молитву, написал ее на бумаге и положил листок себе в карман:

/

Извлеченная опухоль весила около 10 кг. Все прошло успешно. Спустя 25 дней Джейн Кроуфорд совершила обратный путь к себе домой и прожила затем много лет. Макдауэлл провел еще две успешные овариотомии и в 1817 году опубликовал свое сообщение в медицинском журнале, которое, однако, было встречено с недоверием. Как это обычно бывает, по-настоящему его достижение оценили только потомки. Именем Макдауэлла назван медицинский центр, ему посвящена статья в Британнике, выпущена медаль, в Капитолии установлена бронзовая статуя и т.п.

/

Тот самый дом Эфраима Макдауэлла в настоящий момент превращен в музей


/ /

Джейн Кроуфорд (дагерротип) и Эфраим Макдауэлл (портрет)

Подробнее: The Woman in the Case
“Ephraim McDowell, the First Ovariotomy, and the Birth of Abdominal Surgery” -- Full Text


Второй сюжет тоже повествует об операции, однако на этот раз речь идет о сознательно поставленном эксперименте. В настоящее время для лечения остеоартрита (заболевание суставов) нередко прибегают к артроскопии, хирургической манипуляции, заключающейся в промывании сустава и удалении части тканей. Процедура весьма популярна и действительно помогает: боли проходят, конечность начинает свободнее двигаться. Хирург Джеймс Б. Мозли, однако, не был убежден в том, что тут есть прямая причинно-следственная связь и решил подвергнуть ее проверке. Он отобрал 180 пациентов, страдающих артритом коленного сустава. После этого все они были предупреждены, что кому-то из них сделают ложную операцию, о чем им невозможно будет догадаться. В случайном порядке больных распределили по трем группам в 60 человек: те, кому сделают полноценную артроскопию, кому только промывание и кому только надрезы. Для любого пациента процедура выглядела одинаково – высококлассный хирург (не Мозли) прокалывал кожу, вставлял инструменты, изображал манипуляции, слышался звук протекания жидкости. Однако каждому третьему обеспечивалась симуляция, хирургическое плацебо.

Всех пациентов наблюдали затем в течение двух лет. Между группами не обнаружилось различий. Прооперированные по-настоящему не выделялись ни большим снижением боли, ни большей свободой движений. Мозли с соавторами опубликовали статью в престижном The New England Journal of Medicine. Эксперимент фактически лишал артроскопию легитимности, выздоровление происходило без нее. Организм излечивал себя сам, хотя нуждался для этого в разрешительной процедуре. «После выхода статьи ортопеды предприняли массу усилий, чтобы дискредитировать наше исследование насколько это возможно, - вспоминает Мозли. – Они продолжили прежнюю практику оперирования, что и раньше». Спустя шесть лет другой коллектив хирургов провел аналогичный эксперимент. Результат повторил выводы группы Мозли. Реальная операция оказалась ничем не лучше виртуальной.

Подробнее:
Moseley et al. (2002) A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee -- New England Journal of Medicine [Full Text]
Kirkley et al. (2008) A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee -- New England Journal of Medicine [Full Text]
The Placebo Prescription -- NY Times


При всем различии примеров в них можно усмотреть включение внутренних ресурсов, запускаемых психологическими триггерами. Сильная надежда на выздоровление и/или авторитет манипуляций. Скрытые возможности организма, способствующие излечению, удивительны сами по себе, но не менее озадачивает вопрос: почему они не начинают работать всякий раз при возникновении проблем. Почему им нужны внешние поощрения психологического свойства. На эту тему интересно рассуждает Nicholas Humphrey, отмечая, что у медицины реальные возможности что-то вылечить появились сравнительно недавно. Средневековые рецепты и процедуры имели очень отдаленное отношение к физиологической составляющей болезней. Тем не менее, даже абсурдные – с позиций сегодняшних знаний – методы давали определенный положительный эффект. Фактически, говорит он, большую часть человеческой истории медики и знахари работали засчет эффекта плацебо, не подозревая об этом. Он выделяет «систему управления здоровьем» как часть общего управления гомеостазом, активность которой постепенно, в ходе культурной эволюции, стала зависеть от самого факта присутствия докторов, медикаментов, процедур и т.п. Кратко его тезисы изложены здесь, а в недавнем эссе в The Edge он идет дальше и пытается рассмотреть эту идею под углом возможности регуляции личностных черт с помощью социокультурных практик.


Докинз интервьюирует Хамфри на тему плацебо и альтернативной медицины:

Tags: ,
По второму случаю - может, не все упирается в психологию, и не стоит исключать сам факт прокола как запуск механизмов регенерации сустава (стмуляция выработки ростовых факторов)?
для пущего занудства можно допустить,
что во втором случае сработал не эффект плацебо,
а эффект ноцебо ("отрицательного" плацебо).

Больным делали полезную операцию, а они боялись, что получили пустышку и не выздоравливали.

(надо продать эту идею ортопедам)
Вспоминается шутливое (и, похоже, достаточно верное) утверждение (про всякие диеты и режимы): не важно как именно пациент будет себя изводить, важно, чтобы это было трудно и он верил в результативность.
Верное утверждение. Крупные таблетки-пустышки дают больший эффект, нежели мелкие.
Озадачивает другой вопрос - где исследования, научные исследования на тему "поддержания организмом гомеостаза". Все знают про плацебо и ноцебо, про гомеопатию, которая действительно некоторых лечит, но этим всё заканчивается. Впору говорить о "всемирном заговоре врачей, которым выгодно чтобы люди болели".
Насчет сомнений ничего не могу сказать, не видел, чтобы это каким-то образом измеряли.
Внимательны ли вы ко своим когнитивным искажениям? Первый сюжет иллюстрирует для меня эффект фон Ресторффа. Первая операция может выглядеть особенно значимой исключительно в силу нумерологических причин, как имеющая номер 1.
Мне кажется, что кроме привычной психосоматики как предметной области ещё выделилась нарративная медицина как специализация, она именно про то, о чём Вы пишете, насколько я понимаю.

Я не медик, так что звиняйте, если неуместно тут вставляю.

Дополню ссылкой на специализацию в колумбийском университете - http://ce.columbia.edu/Narrative-Medicine - Master of Science in Narrative Medicine.

В России вроде бы нет пока что специализации по нарративной медицине. Суть подхода в том, что к истории болезни подходят с точки зрения повествовательного сюжета (наррации), именно как к истории со смыслами, коллизиями, своей драматургией и пр.

Edited at 2012-06-18 11:22 am (UTC)
Эксперимент Мозли выглядит немного странно... Если бы всем участникам сказали, что операцию сделали, а на самом деле одной из групп ничего не сделали бы, и при этом у неё процент выздоровления был бы такой же как у остальных - тогда можно было сделать такие выводы. А так вовсе не исключено, что люди из всех групп думают что операцию не сделали именно им и (отчасти) выдумывают себе симптомы.
В рамках вашего предположения нужно объяснить 1) почему наблюдалось выздоровление и 2) почему не было разницы между группами.
Похожий случай был с аккупунктурой. Немецкое исследование показало, что она статистически значимо помогает от мигрени независимо от того ставятся иголки по методике профессионалов или от фонаря. С другой стороны это эффект плацебо тоже не играет определяющей роли. Сошлись на том, что микропроколы кожи сами по себе имеют болеутоляющий эффект независимо от того втыкают иголки по китайской методе или как придется.
Все гораздо интереснее. Даже кожу не нужно прокалывать, чтобы получать тот же эффект: scienceblogs.com/insolence/2009/05/13/another-acupuncture-study-misinterpreted
Плацебо как оно есть.
No title
Пользователь _petrusha сослался на вашу запись в «No title» в контексте: [...] В настоящее время для лечения остеоартрита (заболевание суставов) нередко прибегают к  [...]
No title
Пользователь _petrusha сослался на вашу запись в «No title» в контексте: [...] тат повторил выводы группы Мозли. Реальная операция оказалась ничем не лучше виртуальной.  [...]
post
Пользователь bokorez сослался на вашу запись в «post» в контексте: [...] В настоящее время для лечения остеоартрита (заболевание суставов) нередко прибегают к  [...]